Formulaire de candidature - Stage soignant Accueil Données personnelles Nom * Prénom(s) * Date de naissance * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Remarque pour les lycéens : Les stages au CHL sont accessibles aux personnes de plus de 16 ans. Ville de naissance * Pays de naissance * Numéro de sécurité sociale luxembourgeois * Si vous ne possédez pas de numéro de sécurité sociale luxembourgeois, merci de cocher la case ci-dessous Je n’ai pas de numéro de sécurité sociale luxembourgeois Rue * Numéro * Boîte Code postal * Ville * Pays * - Sélectionner -LuxembourgAllemagneBelgiqueFranceAutre Si autre, merci de nous indiquer votre pays de résidence. * Adresse e-mail * 2ème adresse e-mail Préfixe téléphonique * - Sélectionner -+352 - Luxembourg+32 - Belgique+33 - France+49 - Allemagneautre Si autre, merci de nous indiquer l'indicatif téléphonique de votre pays N° de téléphone * Nationalité * choisirAllemagneAutricheBelgiqueBulgarieChypreCroatieDanemarkEspagneEstonieFinlandeFranceGrèceHongrieIrlandeIslandeItalieLettonieLiechtensteinLituanieLuxembourgMalteNorvègePays-BasPolognePortugalRépublique tchèqueRoumanieRoyaume-UniSlovaquieSlovénieSuèdeSuisseAutre Si autre, merci de nous indiquer votre nationalité * Une personne de votre famille travaille-t-elle au CHL ? * Oui Non Quel est son nom ? * Quelle est sa fonction au CHL ? * __________________________________________ Stage Votre stage est * Obligatoire pour vos études Volontaire Précisez le type de stage que vous souhaitez faire * Type de stage * choisirStage en lien avec une profession de santéStage de master / de cadre de santéStage lycéenStage de réorientation professionnelleStage infirmier dans la formation en médecine (PflegePraktikum)Apprentissage aide-soignantStage d’adaptationStage de réintégrationAutre Si autre, préciser Si stage en lien avec une profession de santé, merci de préciser * - Sélectionner -infirmierSpécialisation infirmièreAide-soignantSage-femmeLaborantinATM radioATM chirurgieAssistante socialeDiététiqueEducateurErgothérapieKinésithérapie, physiothérapie, sciences de la motricitéLogopédie/orthophoniePsychomotricitéAutre Si autre professions de santé, merci de préciser * Si spécialisation infirmière: laquelle ? * Si stage de master/ de cadre de santé, Précisez quel master/ quelles études vous faites * Si stage lycéen, merci de préciser * - Sélectionner -Stage d’observationStage d’orientationStage d’admission Formation envisagée après le lycée * Formation envisagée pour la réorientation * Si stage d’adaptation: joindre obligatoirement le document du ministère avec votre demande * Les fichiers doivent peser moins de 8 Mo.Extensions autorisées : pdf doc docx. Si stage de réintégration: joindre obligatoirement le document du ministère avec votre demande * Les fichiers doivent peser moins de 8 Mo.Extensions autorisées : pdf doc docx. Nom de votre institution de formation / de votre lycée * Pays de votre institution de formation / de votre lycée * Année d'étude concernée au moment du stage * Convention de stage fournie par l'établissement Oui Non __________________________________________ Langues Luxembourgeois * Oui Non Votre niveau en luxembourgeois * - Sélectionner -Langue maternelleNiveau A1Niveau ANiveau B1Niveau B2Niveau C1Niveau C2 Français * Oui Non Votre niveau en français * - Sélectionner -Langue maternelleNiveau A1Niveau ANiveau B1Niveau B2Niveau C1Niveau C2 Allemand * Oui Non Votre niveau en allemand * - Sélectionner -Langue maternelleNiveau A1Niveau ANiveau B1Niveau B2Niveau C1Niveau C2 Autre langue (précisez) __________________________________________ Dates de stage possible Du au Ou Du au Ou Du au __________________________________________ Unité/spécialité souhaitée (veuillez noter que les places de stage sont attribuées en fonction des places disponibles) Trois choix possibles (précisez éventuellement votre choix dans la zone de commentaires ci-dessous) * Anesthésie Bloc opératoire Brancardage Chirurgie (digestive, neurochirurgie, ORL, orthopédique, plastique, thoracique, urologique) Consultations infirmières/ endoscopie Crèche Dialyse Diététique Educateur Ergothérapie Gériatrie Hôpital de jour adulte (chirurgie, médecine) Hôpital de jour psychiatrique Hôpital de jour pédiatrique Laboratoires de biochimie, hématologie, cytométrie, microbiologie, sérologie, biologie moléculaire Laboratoire de Procréation Médicalement Assistée (PMA) Maternité : centre de périnatalité, centre PMA, consultations gynécologiques, hôpital de jour gynécologique Maternité : post-partum, MIC Maternité : salles d’accouchements Médecine (cardiologie, endocrinologie, oncologie/ hématologie, néphrologie, neurologie, maladies infectieuses, pneumologie) Néonatalogie Orthophonie/ logopédie Pédiatrie Pédopsychiatrie Pharmacie Physiothérapie Psychiatrie Psychomotricité Radiologie/ scanner/ imagerie médicale (adulte, pédiatrie, sénologie) Service social (assistantes sociales seulement) Soins intensifs adultes Soins intensifs pédiatriques Soins palliatifs Stérilisation Urgences adultes Urgences pédiatriques Précisions / Commentaires (3 lignes) __________________________________________ COVID-19 Êtes-vous vacciné contre la COVID-19 ? Oui Non Nombre de doses - Aucun(e) -1 dose2 doses3 doses Date de la dernière dose reçue Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année2020202120222023 Si non: commentaires __________________________________________ En cas d’acceptation du stage, quelle est votre taille Pour le haut du corps (blouse) ? - Aucun(e) -XSSMLXLXXL Pour le bas du corps (pantalon) ? - Aucun(e) -XSSMLXLXXL __________________________________________ Pièces à joindre CV Les fichiers doivent peser moins de 10 Mo.Extensions autorisées : txt rtf pdf doc docx odt. Lettre de motivation Les fichiers doivent peser moins de 10 Mo.Extensions autorisées : txt rtf pdf doc docx odt. Copie de votre carte d'identité * Les fichiers doivent peser moins de 20 Mo.Extensions autorisées : jpg jpeg png pdf doc docx ppt pptx. Autre document Les fichiers doivent peser moins de 10 Mo.Extensions autorisées : jpg jpeg png pdf doc docx ppt pptx xls xlsx. __________________________________________ Traitement de votre demande de stage et protection de vos données personnelles Votre demande de stage sera analysée par la cellule enseignement pour les stages soignants et vous obtiendrez une réponse positive ou négative dans un délai de 30 jours maximum, sauf en cas de périodes de congé (été, fêtes de fin d’année).Dans le cas où votre stage est accepté, vos données seront conservées suivant les obligations légales qui incombent au CHL.Dans le cas où votre stage est refusé et sauf opposition de votre part, vos données seront conservées pour une durée de 24 mois. Vos informations seront uniquement utilisées dans le cadre d’un recrutement au CHL.Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification de vos informations et pouvez à tout moment en demander la suppression en vous adressant à stages [at] chl.lu Formulaire d’opposition à la conservation de vos données en cas de refus de stage Je m’oppose à ce que le CHL conserve les données relatives à ma demande de stage en cas de refus de stage.
