Prise en charge du cancer du système digestif au CHL

Le cancer du côlon est longtemps cliniquement silencieux et ne cause pas de plaintes. Devenu symptomatique (saignement, troubles du transit intestinal, etc.) le cancer colique se trouve  généralement à un stade avancé avec des chances de guérison réduites. Ainsi a côté de la chirurgie, des traitements complémentaires sont nécessaires pour offrir les meilleures chances de guérison. 

Pour chaque patient, le traitement optimal est ainsi défini par une équipe de concertation pluridisciplinaire (RCP) du « Daarmkriibszenter ». 

Les devoirs d’un « Daarmkriibszenter » vont  bien au-delà du simple traitement du cancer et se justifient aussi de par son caractère préventif du cancer du côlon. En effet, la majorité des cancers coliques se développe à partir d’une excroissance bénigne de la paroi colique (=adénome) qui ne cause pas de plaintes. Heureusement la transformation d’un adénome en cancer met en moyenne 10 ans ce qui laisse de la place à leur détection. Ces adénomes peuvent être facilement détectés et enlevés lors d’un examen endoscopique de dépistage (= coloscopie) et permettant une vraie prévention du cancer colo-rectal. Une fois le polype enlevé par une résection endoscopique lors de la coloscopie, le risque de développer un cancer du côlon  est quasi nul. Mettre l’accent sur la prévention est donc essentiel pour un « Daarmkriibszenter » comme le dit le vieux proverbe: «mieux vaut prévenir que guérir». Aujourd’hui une coloscopie dite de dépistage réalisée à 55 ans est le meilleur moyen de lutter contre le cancer du côlon en prévenant son développement.

Le service de gastroentérologie du CHL dispose d’un équipement endoscopique de pointe avec une résolution d’image de haute définition pour répondre aux critères exigeants à la réalisation de ces examens de dépistage. De plus, en étroite collaboration avec le service d’anesthésie, cet examen peut être réalisé sous sédation profonde dans le meilleur confort possible pour les patients qui ont peur de cet examen.

Les médecins du service sont également agréés par le Ministère de la Santé pour réaliser les examens de dépistage dans le cadre du programme de dépistage du cancer colorectal par recherche de sang occulte dans les selles (FIT test). Ce test est simple à réaliser. L’analyse d’un échantillon de selles permet de détecter une minime quantité de sang présente dans les selles. Si ce test s’avère positif un examen endoscopique (= coloscopie) est nécessaire afin de clarifier la source de saignement. Ce saignement peut avoir de multiples causes et entre autre aussi être dû à un cancer ou un polype responsable de traces de sang invisibles à l’œil dans les selles. Comme le patient ne présente pas encore de plaintes en cas de cancer il s’agit généralement d’un stade précoce et les chances de guérison sont de l’ordre de 90% par la simple chirurgie sans avoir recours à des traitements complémentaires lourds par radio- ou chimiothérapie.

Aujourd’hui, la prise en charge des cancers coliques est interdisciplinaire. Généralement, le premier contact se fait avec un gastroentérologue soit par consultation directe pour plaintes digestives, soit par l’intermédiaire de son médecin de confiance pour bilan complémentaire notamment en cas de perturbation du bilan sanguin (p. ex anémie). De plus en plus de personnes profitent de l’offre à réaliser une coloscopie préventive (= de dépistage).

En cas de cancer du côlon, si le patient le désire, le gastroentérologue prend en charge le bilan d’extension de la tumeur et l’évaluation de l’opérabilité. Si ce bilan retient une tumeur opérable sans arguments pour une dissémination à distance  (ce qui est heureusement le plus souvent le cas), le patient est adressé directement au chirurgien de confiance du patient. Dans certains cas, même une résection endoscopique à visée curative peut être proposée. Pour les autres cas restants, la nécessité d’un traitement complémentaire avant chirurgie est définie en réunion de concertation interdisciplinaire (p.ex chimiothérapie +/- radiothérapie, traitement d’embolisation radiologique, etc).

Après l’opération, la pièce de résection est examinée au Laboratoire National de Santé et le cas est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) pour définir si un traitement complémentaire est nécessaire. Ceci est surtout le cas pour un cancer avec une atteinte des ganglions lymphatiques enlevés avec la tumeur lors de l’intervention chirurgicale. L’oncologue prend alors en charge le patient pour la réalisation de ce traitement complémentaire par chimiothérapie. Une fois le traitement initial terminé, le patient nécessite un suivi régulier pour confirmer la guérison et détecter le cas échéant une récidive tumorale respectivement des métastases. Ce suivi (avec des examens radiologiques et endoscopiques ainsi que des analyses sanguines) peut être assuré suivant le désir du patient soit par l’oncologue, soit par le gastroentérologue.

Prise en charge du cancer chez l'enfant au CHL

Le SNOHP se situe au sein de la Kannerklinik du CHL. L’activité onco-hématologique pédiatrique existant au sein de la Kannerklinik depuis de nombreuses années, le SNOHP consacre cette activité au sein d’un service, qui travaille comme par le passé en lien étroit avec les centres de référence onco-hématologiques universitaires européens. Cette collaboration européenne est formalisée par des conventions spécifiques. La participation aux protocoles cliniques européens de traitement et de recherche et la participation à la recherche fondamentale sont primordiaux pour garantir aux enfants du Luxembourg l’accès à un réseau d’excellence pour leur prise en charge.

L’accompagnement en soins palliatifs de fin de vie est également très particulier en pédiatrie. Le projet de Soins Palliatifs Pédiatriques lié au SNOHP est développé et implémenté au sein du SNOHP et de la KannerKlinik du CHL.

Le SNOHP permet toutes les prises en charge ambulatoires des enfants atteints d’hémopathies, de cancers et tumeurs dans un premier temps, puis prévoit un développement vers une activité plus complète en fonction de son développement.

LES ACTEURS

Les oncologues-pédiatres et les infirmières spécialisées en oncologie pédiatrique

• Le pédiatre pour les Soins palliatifs pédiatriques et les infirmières spécialisées en soins palliatifs pédiatriques 
• Le case-manager
• Une onco-psychologue pédiatrique

LES RCP NATIONALES PEDIATRIQUES

Les décisions concernant les traitements des enfants au sein du SNOHP sont prises après des Réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP) spécifiques pour le SNOHP, en lien avec les centres experts européens.

LES LOCAUX

Le Kannerkriibszentrum (SNOHP) se trouve au sein du Département de Pédiatrie de la KannerKlinik. Il occupe 2-4 lits en hôpital de jour, et les enfants peuvent être hospitalisés, si besoin, soit en soins intensifs pédiatriques, soit au sein des chambres à flux existant des unités d’hospitalisation.

L’accueil aux urgences pédiatriques est possible 24h/24h.

Le SNOHP peut se reposer sur l’ensemble des infrastructures du CHL, et en particulier bénéficier des compétences des services nationaux pédiatriques du CHL et des services et compétences spécialisées pédiatriques (réanimation, radiologie, chirurgie, pédo-psychiatrie, pédiatrie, endocrinologie, néphrologie, cardiologie, gastro-entérologie, allergologie, pneumologie, infectiologie e.a.).

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Prise en charge du cancer de la thyroïde au CHL

L’augmentation de l’incidence de ces cancers est en grande partie liée à l’augmentation des pratiques de dépistage (échographie notamment).

Le CHL offre l'intégralité de la filière de prise en charge : diagnostique (échographie, scintigraphies et cytoponction écho guidées, PET Scan) et thérapeutique (chirurgie, radiothérapie métabolique : Iode radioactif).

Le diagnostic est évoqué soit :

• devant un nodule thyroïdien présentant à l’échographie des caractéristiques suspectes (utilisation de la stratification TIRADS: Thyroid imaging reporting and data system). Pour les nodules suspects (TIRADS > 4), une cytoponction est alors réalisée et selon le résultat le patient est éventuellement opéré.
• devant un ganglion cervical découvert cliniquement ou sur une imagerie (échographie thyroïdienne ou scanner ou IRM du cou). Dans ce cas également, une cytoponction est réalisée et le patient est opéré s’il existe des cellules malignes d’origine thyroïdienne dans le prélèvement.
• devant un goitre multinodulaire présentant des caractéristiques suspectes à l’échographie et/ ou des particularités de fixation à la scintigraphie thyroïdienne (nodule(s) non fixant(s) au Technétium et fixant au MIBI).

Le diagnostic est confirmé par l’examen anatomopathologique soit en per-opératoire soit en postopératoire.

Le traitement du cancer thyroïdien est essentiellement chirurgical.

Après la chirurgie (thyroïdectomie partielle ou totale), chaque cas est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (réunion mensuelle).

Sont discutés en particulier :

1. La nécessité d’un traitement complémentaire : 

• Complément de chirurgie si nécessaire (thyroïdectomie totale si elle n’a pas été réalisée), curage des ganglions
• Radiothérapie métabolique : Iode radioactif

2. La nécessité d’examens complémentaires :

• Scanner thoracique ou corps entier
• Scintigraphie Iode radioactif
• PET Scan

3. Le Plan de traitement et de surveillance :

• Type et Rythme et des examens de suivis par imagerie : échographie, scintigraphie thyroidienne après injection de TSH recombinante
• Traitement hormonal substitutif et frénateur : suivi biologique (dosages des marqueurs selon le type de cancer: Thyroglobuline après injection de TSH recombinante ou sous sevrage du traitement substitutif ou Calcitonine)  et objectifs thérapeutiques ( taux de TSH)

Les rares cas de cancers résistants au traitement par Iode radioactif sont présentés en RCP d’oncologie.

Prise en charge du cancer du sang au CHL

Le diagnostic est souvent posé à partir d’une prise de sang réalisée par le médecin traitant ou par le médecin des urgences face à un problème d’infections récidivantes.

Le diagnostic de leucémie aigüe est une urgence qui nécessite une collaboration étroite et efficace entre les cytologistes du laboratoire d’hématologie du CHL, les hématologues cliniques et le médecin référent, sachant que chez le sujet jeune tout délai dans la mise en route du traitement se traduit en complications potentiellement désastreuses pour le patient.

La mise en route d’un traitement de chimiothérapie nécessite également d’obtenir un bilan cardiologique et pneumologique, ainsi que la mise en place d’un cathéter central le jour de l’entrée du patient. À ce titre, une étroite collaboration avec le service de cardiologie, de pneumologie, de chirurgie et d'anesthésie est indispensable.

Le traitement par chimiothérapie nécessite souvent un isolement en chambre à pression positive dotée d’un filtre HEPA, qui permettra de garantir une réduction des infections notamment fungiques en cours d’hospitalisation.

Prise en charge du cancer de la gorge au CHL

Le service étant divisé en un pôle cou et larynx, un pôle nez, un pôle oreille et un pôle face (avec des médecins spécialistes spécifiques dans chaque pôle), le patient est orienté vers le pôle concerné.

Dans un délai de temps court, vont s'enchaîner les différentes étapes de mise au point, de discussion dans des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), jusqu'au traitement.

L'examen en consultation permet de topographier et de classer la lésion. Les examens complémentaires compléteront le bilan loco-régional et à distance et le diagnostic final sera posé grâce aux biopsies.

Après discussion pluridisciplinaire, le choix du traitement est proposé et discuté avec le patient.

Lorsque l'option chirurgicale est retenue, nous bénéficions au bloc opératoire du savoir-faire et de technologies de pointe.

Ainsi les tumeurs de l'oreille, base du crâne et nez sont opérées sous microscope, ou optiques, couplés à la neuro navigation.

Nous privilégions les traitements conservateurs pour les tumeurs du cou et du larynx, et proposons aux patients, lorsque cela est possible, une chirurgie par voie endoscopique, couplée au laser et bientôt au Robot. On remarque ainsi une diminution des complications post opératoires, une réhabilitation dès fonction de déglutition et parole meilleure et un séjour hospitalier plus court. 

Des équipes d’orthophonie et de kinésithérapie nous aident dans cette réhabilitation.

Le retour à domicile est soigneusement préparé après éducation de la famille et des patients, et lorsque toutes les conditions sociales, médico-soignantes le permettent.

Les tumeurs du nez et de la base du crâne sont traitées avec le même soin, et bénéficient du même plateau medico-technique. Il n'est pas rare que lorsque des tumeurs envahissent plusieurs secteurs, de la base du crâne ou du médiastin, nous réalisions nos chirurgies en multi-équipes: neurochirurgien, chirurgiens thoracique, chirurgien plastique.

Enfin, nous développons actuellement la prise en charge des patients souffrant de tumeur de la face. Cette prise en charge très spécifique nécessite des compétences particulières et un savoir faire chirurgical que peu de spécialistes proposent dans le pays.

Prise en charge du cancer du pancréas au CHL

Cette augmentation s’est encore accélérée entre 2005 et 2012 avec 4.5% et 5.4% par an, respectivement, chez l’homme et chez la femme.

Les chiffres pour le Luxembourg venant de la même source et pour l’année 2012 sont : 11.2  cas par an et par 100.000 chez l’homme et 6.8 cas chez la femme (1)

A titre de comparaison, 7800 nouveaux cas par an en France et environ 9000 en Allemagne.

Le risque de se voir développer un cancer du pancréas est faible jusqu’à 50 ans, avec moins de 5% des cas, puis augmente avec un pic de fréquence entre 65 et 80 ans.

Par ordre de fréquence on considère : le cancer du pancréas exocrine ou adénocarcinome canalaire pancréatique représente 90% des formes de ce cancer. Les 10% restants sont constitués par de tumeurs beaucoup plus rares comme les ampullomes, les néoplasmes comme les cystadénomes, les tumeurs neuroendocrines, les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses et finalement les localisations métastatiques uniques d’autres cancers primitifs comme par exemple le cancer à cellules claires rénal qui nécessitent des prises en charge spécifiques et de lors ce qui suit considère surtout le cancer exocrine ou adénocarcinome canalaire pancréatique.

Plusieurs facteurs sont aujourd’hui évoqués dans la genèse de ce cancer, en particulier le tabagisme, le régime alimentaire, notamment la présence d’une obésité, la présence d’un diabète, d’une consommation élevée d’alcool ou encore une pancréatite chronique. Une prédisposition familiale est en cause dans 5 à 10 % des cas. 

Le diagnostic est le plus souvent réalisé à un stade avancé du fait d’une expression clinique tardive de la maladie. Seuls 20 % des patients sont diagnostiqués à un stade où la tumeur est opérable avec intention de guérir. Tous stades confondus, la survie à 5 ans est de 5 %. En cas de chirurgie suivie de chimiothérapie, elle est de l’ordre de 20 % à 5 ans. 

Les circonstances diagnostiques diffèrent selon ou siège la tumeur dans le pancréas. La localisation est le plus souvent à la tête du pancréas, le cancer et alors révélé par un ictère (jaunisse) nu (sans fièvre), parfois accompagné d’une grosse vésicule et d’une altération de l’état général avec amaigrissement et parfois de douleurs abdominales.

Si la localisation est distale c’est-à-dire dans le corps ou la queue du pancréas, une douleur abdominale dans le flanc gauche, mais plus souvent une altération de l’état général sans douleurs seront le motifs de sa découverte…

Beaucoup plus rarement l’apparition d’un diabète de type 2 ou l’aggravation d’un diabète déjà connu ou encore l’apparition d’une pancréatite peuvent révéler le cancer.

Il est alors important de définir les objectifs du bilan initial pour :

• Confirmer le diagnostic et préciser l’histologie de la tumeur
• Annoncer le diagnostic au patient
• Classifier le cancer selon les critères Internationaux et autres critères pronostiques 
• Etablir le status de performance du patient
• Définir lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) le traitement le plus adéquat selon les recommandations Internationales amandées par le groupe Cancer du pancréas de l’INC (2)
• Participer avec le patient dans le libre choix de son traitement

Les acteurs impliqués dans ce processus sont : 

Le médecin généraliste du patient, le gastroentérologue-endoscopiste, le chirurgien digestif, l’oncologue, le radiologue, le radiothérapeute, l’anatomopathologue, l’anesthésiste, le gériatre, le psychologue, le nursing, le nutritionniste, le réanimateur et l’assistant social.

Prise en charge du cancer urologique au CHL

Le service réunit des spécialistes de l’urologie, médecins et chirurgiens urologues.

Il prend en charge le diagnostic et le traitement des pathologies du système urinaire de l’homme et de la femme ainsi que des pathologies de l’appareil génital masculin.

Cela est réalisé avec les supports des plateaux techniques et des autres départements concernés : Imagerie médicale, médecine nucléaire, laboratoire, centre d’assistance médicale à la procréation, oncologie médicale, et radiothérapie (centre Baclesse).

Le service assure également la prise en charge 24h/24 et 7 jours sur 7 des troubles urologiques en relation avec des pathologies cancéreuses grâce au service des urgences de l’institution.

Les membres du service d’urologie collaborent quotidiennement avec un grand nombre d’autres spécialistes présents dans l’institution afin d’assurer une prise en charge globale et pluridisciplinaire des patients.

Les membres du service d’urologie travaillent en étroite collaboration et assurent un service de consultation ambulatoire où ils consacrent une partie importante de leur activité à l’information ainsi qu’au dépistage et à l’éducation préventive des patients dans le cadre des pathologies cancéreuses urologiques et des autres problèmes urologiques fréquemment rencontrés.

Le service d’urologie assure le dépistage et le traitement des cancers urinaires de l’homme et de la femme et les cancers génitaux masculins :

• Cancer de la prostate
• Cancer du testicule
• Cancer du rein
• Cancer de la vessie
• Cancer des voies excrétrices

Les techniques d’imagerie médicale et de médecine nucléaire les plus récentes sont immédiatement disponibles sur place et permettent la réalisation de bilans complets dans d’excellentes conditions de réactivité et de sécurité.

L’existence de techniques d’IRM prostatique modernes permet une prise en charge optimalisée des cancers de la prostate.

Tous les dossiers de patient sont présentés en réunion de concertation multidisciplinaire regroupant des urologues, des radiologues, des cancérologues (radiothérapeutes et chimiothérapeutes), ainsi que d’autres spécialistes si nécessaires. Un compte-rendu des décisions collégiales figure ensuite dans le dossier informatique du patient pris en charge pour un cancer urologique dans l’institution.

Dans le cadre de la prise en charge chirurgicale des pathologies cancéreuses urologiques, les urologues utilisent toutes les techniques chirurgicales de pointe à savoir la chirurgie conventionnelle ouverte, la chirurgie endoscopique dans le cadre des tumeurs de vessie ou de l’appareil urinaire, la chirurgie cœlioscopique dans le cadre des tumeurs rénales et dans le futur l’utilisation de la chirurgie robotique pour traiter les tumeurs de la prostate ainsi que certains types de tumeurs rénales.

Concernant la prise en charge des tumeurs rénales, la chirurgie d’épargne rénale (avec conservation du rein et préservation de la fonction rénale c'est-à-dire la néphrectomie partielle) est utilisée le plus fréquemment possible quand les possibilités techniques le permettent et suivant les recommandations urologiques internationales.

Les atouts du service sont d’une part la présence d’une unité urologique avec permanence urologique 24h/24 et 7 jours sur 7 par une équipe d'urologues travaillant en étroite collaboration, l’accès à un plateau d’imagerie médicale et de médecine nucléaire complet et ceci dans le cadre d’un environnement médical spécialisé et pluridisciplinaire permettant la prise en charge de pathologie associée. L’utilisation également de techniques chirurgicales de dernière génération comme l’utilisation du laser ou l’acquisition d’un robot chirurgical Da Vinci de dernière génération.

Prise en charge du cancer du cerveau au CHL

Le Service National de Neurochirurgie a pour mission d'assurer la prise en charge neurochirurgicale de ces patients.

Pour cela, un équipement technique et un personnel expert sont disponibles. En principe, tous les types de tumeurs du système nerveux (tête, colonne vertébrale, système nerveux périphérique) peuvent être traités chez les adultes et les enfants.

Toutes les possibilités de neuronavigation, stéréotaxie, microchirurgie, neurooendoscopie, résection sous fluorescence et neuromonitoring sont disponibles.

En outre, il existe la possibilité d'une embolisation préopératoire de tumeurs hautement vascularisées.

Les patients sont discutés de façon interdisciplinaire dans des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) avec les oncologues, les neuroradiologues et d’autres spécialistes.

La radiothérapie adjuvante est réalisée en collaboration avec le service national de radiothérapie du Centre François Baclesse à Esch-sur-Alzette.

Les traitements radiochirurgicaux avec le CyberKnife sont planifiés et exécutés conjointement par les médecins du service national de neurochirurgie, de neuroradiothérapie et de neuroradiologie.

L'évaluation neuropathologique spécialisée a lieu au LNS. Si nécessaire, des échantillons de tumeurs sont également envoyés dans des centres de référence internationaux (participation à des études multicentriques, etc.).

Les évaluations, y compris mutationnelles et les analyses génétiques, sont effectuées conformément à la classification OMS actuellement en vigueur.

Si nécessaire, les patients sont traités dans des études multicentriques (internationales).

Le suivi neurochirurgical / interdisciplinaire est réalisé selon des lignes directrices valables au niveau international et des recommandations thérapeutiques.

Pour des formes particulières de traitement, telles que le traitement d'induction de chimiothérapie à haute dose, la greffe de moelle osseuse, en particulier en pédiatrie, il existe une collaboration avec des centres de référence francophones et germanophones.

Des thérapies de soutien psychologique oncologiques spéciales sont offertes ainsi que des traitements de soutien tels que l'orthophonie, la physiothérapie et l'ergothérapie.

Les traitements de réadaptation sont réalisés en collaboration avec le Centre National de Réadaptation luxembourgeois, ainsi que des centres de rééducation.

Si possible et avec le consentement des patients, des échantillons de tissus tumoraux et de sang sont également conservés pour des projets de recherches scientifiques.

Les priorités de recherche sont ici des analyses biochimiques et génétiques, en collaboration avec le LNS, le LIH et l'Université du Luxembourg (LCSB).