Qu’est ce que la cardiologie interventionnelle ?
La cardiologie interventionnelle désigne l’ensemble des activités de diagnostic et de traitement des maladies cardiaques réalisées par les techniques percutanées à l’aide de sondes appelées cathéters, introduits après anesthésie locale au niveau des vaisseaux du poignet ou du pli de l’aine, artères ou veines selon les situations. On distingue trois grands domaines :
- La cardiologie interventionnelle coronaire qui explore et traite la maladie des artères nourricières du cœur, les coronaires. Elle fait appel à la coronarographie, à l’angioplastie coronaire avec pose de stents et aux interventions coronaires complexes. Elle peut s’exercer sur un mode programmé pour les patients stables comme en urgence en cas d’infarctus.
- La cardiologie interventionnelle structurelle qui vise à prendre en charge les pathologies des structures anatomiques cardiaques telles que les valves, les cloisons, ou l’auricule gauche. Elle comprend les techniques suivantes : l’implantation de prothèse valvulaire cardiaque par voie endovasculaire notamment au niveau de la valve aortique (TAVI), la correction de fuite valvulaire mitrale par les techniques de Mitraclip ou de Cardioband, et la fermeture de communication inter-auriculaire et de foramen ovale perméable ou d’auricule en prévention d‘accident vasculaire cérébral
- La rythmologie interventionnelle concerne l’exploration et le traitement des anomalies du rythme cardiaque (arythmies), l’ablation par radiofréquence des arythmies cardiaques simples et complexes telles que la fibrillation auriculaire, l’implantation de stimulateurs cardiaques (Pacemaker), de défibrillateurs automatiques implantables (DAI) et de stimulateurs bi ventriculaires de resynchronisation (CRT).
Comment s’exerce la cardiologie interventionnelle ?
Au sein du CHL, un partenariat privilégié existe avec l’Institut National de Chirurgie cardiaque et de Cardiologie Interventionnelle (INCCI), seul centre habilité pour le tout le Grand-Duché. Des cardiologues du CHL sont agréés à l’INCCI et participent à l’activité de cardiologie interventionnelle au sein d’une équipe multidisciplinaire comportant cardiologues, chirurgiens cardiaques et anesthésistes unissant leurs compétences en un véritable Heart Team pour offrir à chaque patient les soins les plus adaptés.
Le service de cardiologie interventionnelle de l’INCCI est localisé sur le site du CHL. L’équipe est composée de 12 médecins dont 3 spécialisés en rythmologie, assistés de 22 infirmières, infirmiers, ATM et aide-soignantes et de 2 secrétaires. Le plateau technique est constitué de deux salles de cathétérisme et d’une salle hybride de dernière génération pour les actes réalisés en binôme médico-chirurgical. Une salle de surveillance de 8 lits et 4 fauteuils, gérée par une équipe soignante spécialisée, permet l’accueil des patients notamment ambulatoires, la préparation aux examens et leur suivi avec éducation thérapeutique.
Quelques exemples d’activités de cardiologie interventionnelle
La coronarographie?
La coronarographie est l’examen invasif radiologique des coronaires, utilisant des rayons X et un produit de contraste injecté à l’aide de sondes ou cathéters. L’introduction du cathéter nécessite une ponction d’une artère après une anesthésie locale soigneuse, la plupart du temps par voie radiale (au poignet) ou plus rarement par voie fémorale (au pli de l'aine).
Un examen programmé peut être réalisé en ambulatoire quand le cardiologue traitant estime cela possible après un bilan préalable complet. Le patient est alors admis une heure avant le geste, son bilan est vérifié, une information détaillée est fournie par l’équipe et son consentement est recueilli. Si le résultat de l’examen le permet, la sortie peut intervenir après trois heures de repos. Dans d’autres cas, le patient doit être hospitalisé la veille et la surveillance peut se prolonger pendant 24 heures.
Un examen en urgence peut être réalisé à toute heure du jour ou de la nuit grâce à une équipe d’astreinte 24H/24 et 365 jours/an. Le patient est alors amené par le SAMU directement en salle d’examen.
Comment se déroule une coronarographie?
- La durée moyenne de l’examen est d’environ 30 minutes.
- Le patient est installé en position allongée sur une table d’examen radiologique dans une grande salle aux allures de bloc opératoire, l’atmosphère est climatisée et fraîche.
- Après badigeonnage avec un produit antiseptique du poignet choisi pour la conduite de l’examen et du pli de l’aine si un abord à ce niveau se révélait nécessaire, le patient est recouvert du menton jusqu’aux pieds d’un grand drap stérile.
- Le cardiologue qui réalise l’examen et l’infirmière qui l’assiste sont habillés stérilement avec casaque, gants, bonnet et bavette. Le premier temps est la réalisation d’une anesthésie locale au poignet droit ou gauche, ce qui équivaut à une piqûre de prise de sang. Plus rarement l’examen est réalisé à partir du vaisseau fémoral au pli de l’aine.
- Dans un second temps, la sonde qui permet l’injection du produit de radiologie est introduite au niveau du vaisseau du poignet sans aucune douleur ressentie, et positionnée successivement sous contrôle radiologique à l’entrée de chaque coronaire.
- Ensuite sont réalisées plusieurs incidences radiologiques avec l’appareil adapté, situé au-dessus du patient. Les images sont obtenues en direct et visionnées sur un grand écran de télévision à disposition du médecin et du patient. Selon le résultat obtenu, un geste d’angioplastie coronaire peut être indiqué soit d’emblée, soit programmé dans un second temps.
Angioplastie coronaire et pose de stent
Lors de rétrécissement sévère des artères coronaires, deux types d'interventions possibles sont discutés en complément du traitement par les médicaments.
Dans près de 80% des cas, l’angioplastie coronaire est proposée; c’est le traitement percutané par cathéter sous seule anesthésie locale, avec une dilatation par ballonnet du rétrécissement, suivie de la pose d'un petit treillis métallique appelé stent. L'utilisation de stents actifs (enrobés d'un médicament) permet de réduire considérablement le taux de nouveaux rétrécissements au même endroit. L’angioplastie coronaire peut être réalisée dans le même temps que la coronarographie, on parle d’angioplastie adhoc, ou bien différée dans un second temps et on parle d’angioplastie programmée. Le choix du délai dépend de la situation du patient et de l’état des vaisseaux, en accord avec les recommandations et le consensus de la Heart Team. Schématiquement, en cas d’urgence d’une part, ou de lésions en nombre limité d’autre part, l’angioplastie est le plus souvent adhoc. En cas de lésions complexes et multiples, l’angioplastie sera réalisée de manière programmée après avis du Heart Team.
Des interventions d’angioplasties coronaires complexes programmées concernent des formes avancées de la maladie des coronaires pour lesquelles la stratégie optimale de traitement a été discutée et décidée en réunion de Heart Team. Les techniques et indications spécifiques concernent ainsi certains rétrécissements du tronc commun de la coronaire gauche, les occlusions chroniques totales (CTO) et les lésions sévèrement calcifiées traitées par Rotablator. Ces interventions complexes peuvent être longues et requièrent des compétences et du matériel spécifiques.
Dans environ 20% des cas, des pontages doivent être effectués par une intervention chirurgicale le plus souvent à cœur ouvert; cette technique est réservée aux cas de stade plus avancé de diffus de la maladie.
Remplacement de la valve aortique par cathéter (TAVI)
Qu’est ce que le TAVI ?
Le TAVI est l’acronyme qui désigne en anglais « Transcatheter Aortic Valve Implantation » que l’on peut traduire en français par Implantation d’une Valve Aortique par la voie Transcathéter. Cette technique a été créée et mise au point en France par le Pr Alain Cribier au CHU de Rouen et utilisée pour la première fois au monde en 2002. Le concept simple et révolutionnaire est d'utiliser une sonde (ou cathéter) introduite par voie artérielle fémorale sous simple anesthésie locale, pour aller implanter une prothèse de remplacement à l'intérieur de la valve aortique malade d’un patient sans besoin d’une chirurgie à cœur ouvert et donc sans ouverture du sternum, sans arrêt du cœur ni circulation extracorporelle.
Quelle est la maladie valvulaire concernée ?
La maladie traitée est un rétrécissement (aussi appelée sténose) de la valve aortique (RA) dont la fonction consiste à assurer le passage du sang du ventricule gauche vers l'aorte. Cette maladie fréquente touche 5% des plus de 65 ans et 10% des plus de 70 ans. Elle passe longtemps inaperçue jusqu'aux signes d'alerte: essoufflement à l'effort, douleurs dans la poitrine, syncopes ou signes d'insuffisance cardiaque. Sans traitement, le risque à deux ou trois ans, est la mort subite ou le décès par fatigue du cœur, car le RA altère l'irrigation des artères coronaires et use le ventricule gauche.
A qui propose-t-on un TAVI ?
Le TAVI est proposé aux patients atteints d’un rétrécissement aortique serré et gênant qui présentent des symptômes et qui sont soit inopérables par la technique chirurgicale classique à cœur ouvert, soit à risque opératoire élevé ou intermédiaire, ce que l'on évalue par des échelles de score européen ou américain et lors de réunions de concertations pluridisciplinaires associant cardiologues, chirurgiens cardiaques, anesthésistes et gériatres. La décision doit résulter d’un consensus.
Comment se déroule un TAVI ?
La décision validée par un consensus pluridisciplinaire doit être présentée, expliquée et discutée avec le patient et sa famille lors d’une consultation préalable à l’hospitalisation, en présence du binôme cardiologue-chirurgien qui effectuera l’acte et de l’anesthésiste.
Le TAVI se déroule dans un bloc opératoire dédié appelé « salle hybride » qui regroupe les spécificités de technicité et de sécurité d’une salle d’opération et d’une salle de radiologie, la qualité de l’imagerie étant déterminante pour guider le geste réalisé sous anesthésie locale et sédation. Par une petite ouverture cutanée à l'aine, on introduit dans l'artère fémorale une sonde qui contient la prothèse sous forme compressée. Puis on monte cette sonde à contre-courant dans l'aorte jusqu'au milieu de la valve aortique malade, avant de libérer la prothèse. Celle-ci se déploie alors et se fixe solidement sur les bords calcifiés de la valve. L'ensemble de la procédure est indolore et dure environ une heure à deux heures.
Après quatre à cinq jours de surveillance, dont au minimum une nuit en soins intensifs, le patient peut rentrer chez lui.
Quels sont les résultats du TAVI ?
Depuis 2002, plus de 250 000 patients dans le monde ont pu bénéficier de cette procédure. L'essor du TAVI s'est appuyé sur les résultats d'études ayant montré qu'il réduisait le taux de mortalité de 50% par rapport au seul traitement médical et qu'il rivalisait avec celui de la chirurgie pour les patients à risque opératoire élevé (15% de mortalité à un an) ou intermédiaire (10%).
Quels sont les risques du TAVI ?
La plupart des risques liés à la technique sont contrôlés: pose d'un pacemaker en cas de ralentissement du rythme cardiaque (10% des cas), traitement médical adapté en cas d'accident vasculaire cérébral (3%), repositionnement de la prothèse si la fixation n'est pas hermétique (5%). Dans les centres médico-chirurgicaux expérimentés, le taux de mortalité lié à la technique est faible (environ 1%) et le plus souvent lié à une rupture de l’aorte inopérable.
Quels sont les progrès à venir ?
De nouvelles générations des deux prothèses pionnières ou de nouvelles prothèses sont progressivement disponibles. Dotées de matériaux synthétiques ou biologiques qui forment un moule hermétique, elles vont permettre de limiter le risque de fuite ce qui concerne encore environ 5% des modèles actuels. Elles sont mieux comprimées dans les sondes de façon à réduire leur calibre, ce qui facilite leur introduction dans l'artère fémorale. On va disposer également de prothèses récupérables et repositionnables. Tous ces progrès ont simplifié la méthode et beaucoup réduit les taux de complications et de mortalité depuis les premiers cas de 2002.
Traitement percutané par cathéter de la valve mitrale (Mitraclip et Cardioband)
Chez des patients souffrant d’une fuite mitrale sévère symptomatique (insuffisance mitrale), qui présentent une contre-indication ou un très haut risque pour une chirurgie cardiaque, et qui ont une anatomie de la valve mitrale favorable, un traitement percutané par cathéter peut être réalisé ; il consiste soit à un clippage de la valve (Mitraclip), soit à l’implantation d’un anneau valvulaire (CardioBand) dans le but de réduire la fuite et d’améliorer les symptômes. Ces techniques sont réservées à certaines indications cliniques et anatomiques et ne peuvent être proposées qu’après avis du Heart Team.
Fermeture du foramen ovale perméable (FOP) et de la communication inter-atriale (CIA)
La prise en charge de ces pathologies peut se faire désormais sans chirurgie, avec la pose d'un système de fermeture de la communication. Ces interventions se font souvent en anesthésie locale (FOP) ou générale (CIA).
Fermeture de l'auricule chez les patients avec fibrillation auriculaire
Cette technique a été développée pour la prévention d’un certain type d’accident vasculaire cérébral en cas de contre-indication aux anti-coagulants. Elle peut se faire désormais sans chirurgie, avec la pose percutanée d'un système de fermeture (occluder). Ces interventions se font sous anesthésie locale.
